Indskrivning

Denne formular skal være udfyldt før en borger ankommer til Alfa-Fredensborg. Formularen er krypteret så det er tilladt at benytte borgerens personlige data. HUSK at uploade borgerens samtykkeerklæring.
  • Borgerens Cpr. nr.
  • Alkohol, heroin, hash eller andet. Husk at skrive mængde også.
  • Oplys venligst om: behandlingstid, evt. afgiftning evt. stabilisering, terapi, tilbagefaldsforebyggende behandling, evt. gruppe behandling, andet...
  • Oplys venligst om bolig, beskæftigelse, økonomi, familie
  • Oplys venligst om: Sygdomme, behandling for disse, er der et udredningsbehov?, NKR prøver sidst taget?
  • Oplys venligst om: Tidligere/nuværende sygdomme, evt diagnoser & F10-F19
  • Oplys venligst om borgerens nuværende medicin dosering
  • Slip fil her eller
  • Eventuelle andre informationer du gerne vil have at vi ved om borgeren inden vedkommende ankommer.

Hvorfor nu denne procedure?

 

For at sikre at vi har de nødvendige lovpligtige data på en kommende beboer før de ankommer beder vi om at denne formular udfyldes, FØR borgeren accepteres til at ankomme til Alfa-Fredensborg.

Det udfyldte sendes til vores sikre mail og læses også af den virksomhedsansvarlige læge.

Du kan vælge at gemme ansøgningen for at arbejde videre i den ved at klikke på “Gem og fortsæt senere”

Skulle der opstå nogle spørgsmål er du meget velkommen til at kontakte os på 48 40 40 60.